编者按膝骨关节炎的早期治疗大家经常认为,在软骨磨损后骨外露的情况下,截骨效果不好。截骨的效果依赖于术前计划,正确的矫形和充分的固定。然而有报道在骨对骨的患者中进行胫骨平台高位截骨的患者中获得了屈曲135°,充分活动超过10年。必须认识到膝关节置换术后有30%的患者会出现膝关节持续性疼痛,有些患者会持续15-20年。很不幸,大家认为关节置换的效果好于截骨。鉴于此和从关节外科医师后改为运动医学的医生导致截骨的认同度越来越低。然而,我们应该理解膝关节外科医师和应用各种对患者有利的外科技术。治疗的目的是保留膝关节而不是置换。本文的目的是针对年轻外科医生,不要总是想着关节置换,需要更多的考虑那些保留膝关节的技术,诸如半月板重建,软骨保留和截骨技术就像John Nyland (University of Louisville, Kentucky,USA)提倡的那样。膝关节的生物力学是通过关节软骨和半月板分担负重。在轻度内翻患者中,截骨能够增加半月板修复后的愈合几率。半月板切除后截骨能够降低软骨磨损和OA发生。轻度的膝关节内翻畸形能够显著的改变膝关节内侧间室内的压力增大和分布【1】。换句话说,我们可以推论在内翻畸形的患者中进行内侧撕裂半月板的缝合愈合更难。虽然目前还没有文献支持这个观点。在内侧半月板部分切除的患者中,任何软骨损伤都可能变大。因此,在半月板修复或者置换,软骨损伤修复患者中如果考虑保留膝关节可以进行截骨重新纠正力线。一个膝关节外科医生应该懂得这些技术。在一个研究中,7个有膝关节内翻的患者中进行了内侧半月板修复或者再次修复后行内侧支撑高位胫骨平台截骨,1年后取内固定时,再次关节镜探查发现5例患者完全愈合【2】。二例患者没有完全愈合需要进行清理手术。进行3-4°的截骨矫形对涉及的关节间室内减压非常关键。另外,坚强的固定诸如AO截骨固定系统允许患者术后3-4周早期负重。因此,在年龄小于40岁,存在内翻畸形的患者中进行半月板修复手术应该考虑力线纠正。如果考虑对半月板切除之后骨关节炎的患者进行截骨。初诊医师应该对55岁以下的膝关节疼痛患者进行MRI扫描,在进行关节镜检查之前应该做x-ray,临床体检确认膝关节的力线后,医生告诉患者膝关节的状态比预想的差,只有关节置换能够缓解症状。然而,单腿站立位X-ray比MRI和关节镜更有价值。另外,平片也很重要。力线纠正不足效果会不好。Fujisawa etal【3】发现力线的30%放在外侧间室能够获得最好的效果。简单的三角测量截骨角度同样有效而且不可少,但是需要正确的术前计划【4】。然而,不是所有的膝关节都要纠正道同样的角度,这样可能会导致非功能性的外翻增大。如果内侧存在部分软骨,那么矫形取决于内侧软骨的丢失和外侧软骨的状态。如果内侧间室高度下降,力线应该根据下面指导放置在Fujisawa点:1,内侧软骨高度丢失1/3,外移10-15%;2,高度丢失2/3,外移20-25%;3,软骨完全磨损,外移30-35%。这样可以避免矫正不足和过度。如果仍然存在2-3°内翻(来自于软组织的松弛)这个需要从矫正角度中扣除,避免过度矫正【5】。不必要的过度外翻可能来自于:1,计划错误;2,没有考虑外侧韧带的松弛;3,根据Fujisawa矫形但是内侧间室软骨没有磨损;4,技术失误;5,由于塌陷和骨质疏松导致截骨部位压缩。术中的并发症包括:1,胫骨平台骨折;2,截骨部位的移位;3,矫形不足或者过度;4,导致后倾或者旋转畸形。需要注意的是,股骨截骨愈合比胫骨截骨愈合慢,在吸烟患者中不要截骨。不幸的是,关节外科医师和普通骨科医生没有及时把膝关节病人及时介绍给膝关节外科专家,错过了最佳截骨时间。在此提出了一个问题如何处理合并的软骨损伤。以下四条就是我们处理这类问题的方法:单一软骨损伤可以通过自体基质诱导软骨形成【6】。软骨剥脱通过自体骨和磷酸盐重建骨缺损。半脱位导致髌股关节炎,在髌骨进行AMIC结合髁间凹覆盖和力线矫形【7】。半月板缝合。在血管区域缝合半月板的愈合率大约70-80%。表面覆盖和纤维连接增加成功的几率这个过去都运用了。用软骨介导基质覆盖缝合区域有助于增加愈合几率【8】。总结,很多小的手术能够保持膝关节健康。有三种医生,第一种,这些医生已经接受了这种理念,并且在日常工作中这样做。他们希望患者能够一直用自己的膝关节生活;2,第二种,发现骨关节炎的患者,任其发展,晚期置换;3,这部分医生,我希望我至少能够给他们留下一些疑问,在处理老年膝关节疾病中,为他们提供更多的方案。
AOA重要议题骨关节炎是主要的致残因素。过去主要关注于晚期骨关节炎的治疗而无有效的病程改变治疗方案。然而,最近临床开始关注关节症状的缓解直到需要关节置换。以论坛的形式观察最新临床出现的治疗转变,从骨关节炎的缓解症状到预防。本讨论的中心思想是明确骨关节炎的前期诊断和治疗,也就是那些关节状态会增加会加重骨关节炎的进展。本研究归纳了临床上3个骨科疾病的转变研究,前交叉韧带损伤,关节内骨折,髋关节发育不良来解释这些观点。新出现的MRI能够发现关节软骨损伤。这些资料提示诊断技术的提高不仅能够明确软骨的损伤因素也可以评估早期治疗的效果。使用新的小鼠模型观察关节内骨折,显示炎症和损伤的严重程度有关,超级小鼠由于能够阻断炎症可以避免早期骨关节炎。这些研究显示对急性和持续的炎症进行治疗可以预防骨关节炎的发生。从长期治疗效果来讲,临时性基因治疗可能持续稳定的控制关节内的炎症或者其他生物活性物质维持关节的稳态。髋关节周围截骨的中长期优良结果说明机械应力不正常在髋关节骨关节炎中发挥着重要的作用。假如骨科医师需要治疗所有的关节问题,从关节创伤到关节炎前期状态到晚期关节炎,那么认识到治疗方案转为预防骨关节炎能够提高临床治疗和参与新的临床治疗方案的研究。骨关节炎是主要的疼痛和残疾原因。OA是导致疼痛和残疾的主要原因【1】。传统的治疗关注晚期OA没有有效的方案能够改变疾病的进程。结果就是临床医师关注于缓解疼痛直至关节置换。虽然OA是多因素,关节损伤、过度负重被认为是加重关节退变的因素。鉴于OA导致的医疗和残疾治疗费用日益升高,寻求新的能够延长关节健康的方案日益迫切需要。从2013年AAOS开始关注临床上OA患者从缓解症状改为预防疾病进展的讨论。这个讨论的中心思想是早期诊断和治疗前期的OA,也就是改善关节的状态,消除会加速OA进展的病理状态【2】。三种骨科状态:前交叉韧带损伤,关节内骨折和髋关节发育不良,和OA前期状态有关,再此我们进行讨论其和OA的关系以及长期的临床结果。ACL早期诊断能够早期治疗减少OA发生风险ACL损伤很普遍,影响到年轻人【3,4】,加速关节的退变,伤后10-20年半数病人会出现有症状的OA的影像学改变【5】。ACL重建能够稳定关节前期的操作并不会降低膝OA的早期改变【6,7】。随着ACL重建的增多,关于临时治疗方法诸如ACL增强和使用非辐射性消毒异体韧带解剖的报道逐渐增多,会显示其减少OA发生率。另一派的观点是ACL重建不会降低关节的退变因为外伤的当时就存在轻微但是不可逆转的软骨损伤。提高ACL损伤的早期改变的理解和重建可能会引起更有效的疾病病程改变。量化MRI技术进行软骨损伤的评估(诸如延迟碘增强MRI检查软骨)可以提高早期确认关节软骨损伤是否可逆【2,8,9】。目前认为软骨的全层和部分损伤是不会愈合的,目前不清楚的软骨损伤后的自我修复是否会影响到关节面。最新的研究显示如果没有机械应力,ACL损伤后软骨飘起处会出现基质修复。最近,T2超短回声增强影像可以评估关节软骨的基质【10,11】。这种新的量化技术能够确定软骨和半月板损伤的程度和治疗措施的治疗效果。如果评估ACL损伤后关节内情况,深部组织的T2技术可以发现关节软骨的完整和半月板的情况可以和对侧没有损伤的进行对比,可发现软骨下基质的损伤【11,12】。更重要的是长期的随访资料显示ACL重建后2年软骨的形态保持正常,这提示软骨下损伤得到了愈合【12】。这个研究介绍了新的量化MRI资料支持OA前期改变是可以预防的:关节软骨是具有自我修复能力的,如果病理刺激因素诸如炎症或者机械负荷在疾病的早期阶段,关节面破裂之前。AOA论坛观众对这个提问也提示接受了这个观点。当观众被要求对发言进行总结时,回答中有“关节软骨完整,关节面损伤后。。。”的占35%,而本论坛开始前仅为7%。同时,92%的观众认为关节软骨的机械负荷对关节软骨的愈合有影响。能够观察早期和可逆转的软骨损伤支持进行病程改变的治疗。分子生物学靶点诸如软骨生长促进剂生长因子,抗凋亡剂,自由基清除和抗炎治疗【13,14】。体外研究显示关节软骨机械伤后出现进展性软骨死亡和凋亡在随后的几分钟和几天内,因此,这些治疗是有效果的【13,15】。特别是,短期内氧自由基的清除在机械损伤后2小时内显示能够显著的降低氧化应激和防止软骨细胞死亡【13】。OA关节中滑膜内存在淋巴细胞浸润,慢性炎症时常见的特点【16】。抗炎药物能够缓解症状。OA的发展是长期的,长期服用抗炎药物有一些问题。药物的系统性毒副作用研究显示抗炎药物对于高分子透明质酸的影响【17】。糖皮质激素注射具有抗炎效果,但是很多研究也在关注其软骨毒性作用,特别是糖皮质激素和局部麻醉药混合使用【18,19】。局部注射治疗降低了系统性的毒副作用,如果不重复的注射那么长期和稳定的效果也是没有的。基因治疗对于稳定和长期的生物活性物质。十余年前,很多文献公布了病毒载体的问题现在重新关注安全问题。目前的策略是使用无毒性的病毒载体、非病毒载体局部治疗、增加其他的方法控制基因的表达。最近的工作是使用小的不可复制或者非包裹的病毒,认为可以导致任何疾病的发生,导致单次关节腔注射后持续的转基因表达【20】。这些病毒也会和自身基因系列特定部位结合,因此从理论上讲,应该减少相关疾病的发生,包括肿瘤。AAV的安全性可以通过外在控制体内某些基因的关闭或开放得到控制诸如妥布霉素【20】。随后,AAV在一些部位的临床研究中得到了批准,诸如大脑,眼睛,膝关节等。随着公众对人体包含的一些细菌和病毒基因系列的理解,这种病毒载体基因治疗在未来被接受。在回答基因治疗使用非致病性载体进行治疗膝OA前期改变可以保护关节的这个问题时,大约半数回馈者认为可以接受,29%的人认为也许吧。这些回答要求我们关注有效的和多种方法来对关节软骨的疾病和治疗效果进行评估,以便在临床上有新的治疗方案预防或者延迟致残性骨关节炎的发生。从小鼠到人:减少关节内骨折后的创伤性骨关节炎的发生大约12%的关节内骨折患者需要手术治疗创伤性有症状的骨关节炎【21】。虽然创伤后骨关节炎的发展很快【22,23】,不同的骨折类型,部位和严重性导致很难确定病因。在可控的地方,有效的动物模型研究中,评估和确定新的治疗方案很重要【24】。在论坛中,小动物的模型制作,应用和治疗受到了关注。制作关节内骨折的模型,保持关节腔的闭合很重要,因为手术可能会改变损伤的生理反应。小鼠模型有利于进行生物力学研究。因此,在野生鼠或者成年C57BL/6小鼠制作胫骨平台骨折【25】。通过计算机控制,局部打击的方法进行。可以发现进行性的关节退变通过组织学观察的方法,在伤后的8周和15周通过改良的Mankin评分进行。和健康的关节相比,关节软骨细胞的活性下降是最早的改变,明显下降很多。但是,在低能量损伤和高能量损伤中,没有发现显著性差异。另外,Krenn etal的工作发现,在小鼠模型中,损伤7天后,关节内的炎症改变较正常关节明显加重【26】。低能量骨折滑膜炎主要在关节腔的外侧,而高能量骨折滑膜炎是全关节腔的。这些数据显示,和人类的关节腔内骨折后果相似,闭合性关节内骨折小鼠会加速关节软骨的损伤和退变。另外,有明确的炎症反应。同时,负重的要求,生命延长,病程在小鼠和人类是不一样的。小鼠模型,包括转基因、敲除小鼠,特殊种类小鼠可以胫骨平台骨折术后的骨关节炎发展过程中进行更经济的生物学机制研究。这个模型使用的是超级愈合小鼠用于研究闭合性关节内骨折的反应。在这种小鼠中,虽然关节内骨折愈合的位置不好,但是在改良的Mankin组织学评估关节软骨退变方面没有显著改变在任何时间点。相反,如果是在C57BL/6小鼠中,损伤下肢和对侧健康的相比,很明显的出现了创伤性骨关节炎。在没有骨折的对照关节和实验动物对侧健康关节之间没有显著性差异。在超级鼠和C57BL/6胫骨平台闭合性骨折之间,基因表达也是存在显著性的差异的【27】。在这个研究中,C57BL/6小鼠模型出现了骨性关节炎改变在伤后8周,而超级鼠没有改变。从损伤小鼠的滑膜中分析炎症因子和趋化物的基因表达分析发现,前炎症因子基因显著表达增加,诸如TNF-a、IL-1a、IL-1b。TNF-a在C57BL/6小鼠中早期表达增加并且持续到伤后7天。和无骨折对照组相比,增加约3-5倍。IL-1a在二种小鼠中均表达增加。IL-1b表达方面二者差异最大,在C57BL/6小鼠中的表达是720倍,超级小鼠表达是74倍在第一天,在C57BL/6小鼠中一直持续上升到7天,而超级小鼠在3天后就恢复到正常水平。滑液分析显示TNF-a和IL-1a骨折关节中的水平和正常的对侧关节相同。TNF-a滑液中基本测不到。IL-1b在滑液中C57BL/6和超级鼠中相同但是不是对侧健康关节。IL-1b在C57BL/6中仍然是持续升高到7天,而超级小鼠在伤后3天恢复正常。血清IL-1a和IL-b在二系小鼠的表达和滑液中的水平相对应。所有的时间点上,C57BL/6小鼠的血清 水平均有稍微增加。第7天时,C57BL/6小鼠滑膜炎症很明显。28和56天时,二系小鼠的滑膜炎症均消失。免疫組化显示C57BL/6在局部滑膜内巨噬细胞活化更为明显。在第7天的时候巨噬细胞染色更明显。虽然滑膜炎症消退,巨噬细胞的浸润仍然持续28天在C57BL/6小鼠中。通过超级小鼠的分析发现消除关节腔内的炎症能够防止创伤性关节炎的发生。超级小鼠在受伤后的早期也出现了滑膜炎,但是它们能够限制炎症的发展。这些数据显示早期IL-1的升高可能是野生鼠骨关节炎发生的机制。相同的,关节内骨折巨噬细胞的活化也可能是关节蜕变的原因。这些研究显示,创伤后关节内炎症在关节炎的发生中起着部分作用。治疗针对DNA转录或者阻断特异性炎症通路在肿瘤和心血管疾病中经常使用【28,29】。从听众的回访中,发现97%的听众理解了骨折严重性和炎症有关,86%的听众知道超级小鼠在骨折后能够限制炎症的发生。研究创伤后骨关节炎发生的动物模型能够让我们在人类关节损伤的患者中,关注新的潜在的延迟骨关节炎发生的方案。关节保留手术的30年经验在髋关节方面,关节保留手术有很长的历史,能够提高关节功能延迟骨关节炎的发生通过纠正力线,新的关节镜技术的发展也能够很好的解决软组织损伤和股髂撞击综合征。然而,很多手术方案用于治疗DDH,现在越来越认识到很多情况下会股髂撞击综合征,是髋关节炎常见的病因。现场观众选择DDH或者股髂撞击综合征是欧洲和美洲骨关节炎常见原因的各占一半。任何讨论新的髋关节保留手术方案都是源自新的理念的驱动,相关诊断技术以及治疗方法本身。预防和治疗髋关节骨关节炎的理念框架式认为骨关节炎是由机械因素引起很少是关节软骨疾病引起,虽然软骨抵抗能力基因多样性存在差异。因此,存在解剖结构异常引起力线机制异常,活动导致关节软骨的损伤。Felson归纳了骨关节炎的风险因素,包括关节保护机制的损伤,过度的负荷,以及二者结合。【30】世界范围内,髋骨关节炎和发育状态有关,特别是DDH,Legg-Calve-Perthes病,股骨头滑脱以及解剖结构的异常诸如股骨和髋臼的后倾,骨盆内聚,颈干角减小。最新关注于髋关节疾病的力学基础,包括不稳和股髂撞击。臼缘是最早期的撞击损伤部位【31】。不稳定时由于股骨头作用于髋臼缘的力量过大,特别是髋关节伸展,外展或者外旋。髋臼发育不良会导致髋臼负重区域外移形成典型的机械不稳,在小孩中很明显,成年人不明显但有问题。Ganz等首先描述了髋臼撞击,是股骨近端和髋臼缘发生撞击,导致软骨损伤【32】。髋关节撞击可能发生在关节囊也可能在关节外。关节内髋臼撞击可能是内陷,这种情况下,髋关节活动过程中,圆形的股骨头和颈部凸起处导致髋臼缘和盂唇之间的软组织损伤,或者撞击类型诸如颈或髋臼后倾,髋臼过深或者股骨颈处的韧带松弛在屈曲、外展、内旋时撞击盂唇。最近研究认为凸轮式而不是内陷型畸形导致关节组织损伤是早期骨关节炎的风险因素。同时,髋臼撞击和不稳会增加髋关节OA的风险。髋关节炎患者详细的病史能够提示和生物力学相适应的症状体征。体格检查包括髋关节加压。静态的影像学是诊断骨科情况的金标准,最新的一些发表文章强调了X-ray影像学检查在评估大多数疾病中的作用【33】。骨盆正位片包括股骨近端很有用,Dunn侧位片和真正的侧位片可以提供全面的骨盆形态。静态影像学重要进展包括CT,从股骨远端开始成像可以观察股骨角度,最近有低剂量射线使用。亦可以做无对比或有对比增强的MRI检查。MRI技术还可以评估关节软骨内的糖蛋白损伤情况【34】。另外一个评估髋关节机械力学的影像学检查变化是使用动态方法进行评估。虽然CT重建技术能够显示撞击,实时B超能够显示髋关节不同结构之间关节内和关节外的撞击【35,36】。超声检查需要特殊的设备和专业的培训但是相对便宜,患者更舒适、安全、快捷,更适合筛选。虽然,从公开的资料显示可以延长DDH患者的髋关节功能支持早期治疗。DDH仍然是世界范围的疾病,骨盆截骨力线和结果之间有高度相关性。Steppacher etal报道了Ganz截骨随访20年,61%的患者仍然良好【40】。Matheneyetal和soballe及Troelsen报道了髋臼周围截骨的中期效果和Bern相类似【39-41】。中长期效果不好的风险因素包括有骨关节炎、不同心、严重的发育不良,盂唇撕裂,手术时年龄大,纠正不足或者过度。新的预防和治疗髋骨关节炎的方案应该认识到解剖结构,动力学和生物学三者的重要性及相互作用。不稳和撞击时关节损伤的常见原因,但是治疗时软骨的损伤程度仍然是决定效果的关键因素。关节镜能够诊断和治疗机械应力因素导致的关节软骨结构损伤,因此能够减少骨关节炎的风险。DDH治疗获得了良好的远期效果,前瞻多中心的评估髋关节镜治疗髋臼撞击是目前研究的热点。总结骨科医师治疗所有的关节疾病,从关节创伤到骨关节炎前期疾病和晚期骨关节炎。关于关节软骨下机械应力损伤的愈合,炎症在骨关节炎中的作用,以及手术矫正关节力线后的长期效果都在这篇文章中。这些资料支持早期干预延迟骨关节炎的发生。这个论坛关注了骨科研究的前沿:临床骨关节炎的治疗应该从缓解症状转向预防骨关节炎的发生。
髌股关节疼痛综合征是活动量大的成年人和未成年人最常见的膝关节问题【1】。Dye【2】认为PFPs是骨科的一个谜,因为是骨科中最难以治疗的疾病。历史上,临床医生使用了很多种治疗方法,很多方法的作用很小,如果有作用也没有支持证据【3】。最近,更多的关注集中在询证医学。Sackett界定询证医学为在治疗患者时使用明确的,明智的,认真的应用当前最强证据来决定治疗方法。这并不意味这临床医师在做治疗决定时不尊重既往的临床经验和操作。相反,强调结合个体的临床专家和从系统研究获得的最佳的外部临床证据。【4】Murray认为临床医师在运动损伤方面的在治疗髌股关节疼痛中只有44%的患者是根据个人经验。更多的临床医师使用初次临床研究证据的只有24%的患者。这个结果提供了初次数据在这类疾病的临床诊治中询证医学使用的很少。临床医师认为髌股关节疼痛来自于不正常的髌骨轨迹导致髌骨面的压力过大。导致不正常的髌骨轨迹的因素包括股四头肌弱,股四头肌不平衡,足部运动力学的改变。根据临床理论,髌股关节疼痛的治疗方法是提高髌骨轨迹减少不正常的髌股关节应力。很多患者对于保守治疗反应良好证据也支持髌股关节疼痛锻炼方法的有效【6-8】。Kettunen最近比较了关节镜手术+锻炼和单独锻炼的慢性髌股关节疼痛患者的疗效,他们发现所有的患者不管是手术治疗还是保守治疗,功能都得到了极大的提高【9】。研究者介绍了很多保守治疗的方法【10-13】。单独的内侧肌斜头或者股四头肌锻炼是其中最主要的。单独内侧肌斜头锻炼的理论依据是外侧部分的肌肉力量比内侧强,牵引髌骨轨迹向外侧移位。然而证据质疑内侧肌斜头的锻炼有效性。股四头肌锻炼仍然是髌股关节疼痛治疗的金标准【7,15】。其他的治疗方法配合髌骨带【12,16】,髌骨支具【17】,膝关节支具【18】进一步的改善了髌骨轨迹。虽然很多患者疼痛减轻使用这些技术,他们同时进行了股四头肌的锻炼。另外,这些研究的发现很有限制性,如果有,另外的好处是髌骨带或者髌骨支具在股四头肌锻炼中的作用。其他的人相信髌股关节疼痛的病因是Q角增大导致导致外向力量的增大这是髌骨轨迹外移的前提因素【20】。这个理论在研究中并没有得到证实,很多研究发现Q角增大和髌股关节疼痛之间没有相关性【21-23】。这些发现的原因可能反映了这种方法的可靠性和有效性很差【24】。另外一个原因是这种检查是在静态下进行的。然而很多患者在行走单腿占,跳,跑步等动力状态下Q角增大【22】。为了解决这种静态方法的不足,Power使用动态的方法进行Q角的测量。他认为增加股骨的外收和内旋在负重状态下对于膝关节的外翻和外侧髌股关节压力会造成影响。使用动态MRI,初步证据显示髌股关节疼痛患者髌骨内旋增加在相对髌骨稳定当单足站立时。这些发现对于髌股关节疼痛患者配合锻炼的理论依据。患侧下肢的足部机械力学也会动态影像Q角。Tiberio认为过度的距下关节的前倾会导致胫骨内旋增加。过度的胫骨内旋要求股骨内旋增加在负重活动中。Lee等研究者报道了增加髌股关节外侧压力和股骨过度内旋之间的关系【25-30】。根据这些发现,研究者对髋关节锻炼和踝部支具治疗髌股关节疼痛进行的评估【10,31-35】。股四头肌锻炼是最常见的治疗方法。虽然这种方法被认为是金标准,很多患者还是存在疼痛和功能障碍【11,36】。这些患者会出现疼痛减轻但是不是疼痛完全缓解,这就反映需要别的证据支持的治疗方法。因此,本回顾的目的就是提供最新的保守治疗的证据。我们想临床医师根据这个回顾获得的信息进行髌骨关节疼痛的治疗。方法电子搜索在PUBmed,CUNAHL,等数据库从2000年1月到2010年12月使用以下关键词髌股关节疼痛,膝前痛,股四头肌锻炼,股四头肌加强,髋关节锻炼,髋部力量,支持带,支具,骨科支具,一共878片文章从以上文字中获得。研究选择,作者选择证据和目前操作有关的证据,采用的文章为同行审阅在过去10年发表,干预措施大于4周。研究没有使用英文,没有引用文献和摘要的排除。每个研究者开始确认潜在文献通过摘要然后通过阅读文献进入研究。研究者讨论他们的检索发现来确认相关文献,通过这种基础,共计有22篇文献纳入。资料抽取一下数据从每篇文章中进行抽取,病例数,干预措施时间,干预方法,疼痛结果。作者同时确认研究设计对于每一个研究。数据分析,每个研究通过Ebell等规定的方法进行,他们把证据水平分为3等,使用这种方法是因为患者的交点和允许使用证据水平来进行研究。根据Philadelphia临床证据操作水平指南【38】。在所有的确定的研究中都存在这PFPS相关损伤的疼痛。因此疼痛改变作为评估和比较研究结果的基本要素。从每篇文章中得到的有限数据,VAS改变通过普通疼痛最好的计算方法,每个研究的有效例数也进行了报道有效数通过以下方法进行解释:低于0.4,中等0.41-0.70,非常大0.7.结果髋部加强锻炼5个研究专注于髋关节锻炼治疗髌股关节疼痛,只有一个研究是3水平,其他的都达到2级水平而且提供了充分的证据来计算有效的改变。所有研究的结果显示患者参与到髋部肌肉锻炼都得到了中等程度的减轻。另外,Tyler包括髋部伸展和髋部屈曲锻炼疼痛得到了非常显著地改善。股四头肌加强锻炼10个研究达到了以上要求,所有的研究都是2级水平。很多研究的发现显示至少中到上的改善在疼痛方面,如果患者进行非负重后者负重股四头肌锻炼。虽然Syme等发现对照组没有接受干预措施也得到了17%的疼痛改善。这种差异有稍微的改善。相反,Bakhtiary和Fatemi报道了患者进行仰卧位抬腿和单足站立下蹲锻炼效果不佳。值得注意的是这些患者锻炼的和其他研究相比不足。一些研究者结合股四头肌点刺激,生物反馈,或者同事髋外展活动所有的这些都使股四头肌的活动得到增强。Loudon报道了平均改善在疼痛方面,这些使我们不能评估有效程度。然而他们报道了疼痛的改善为43%-59%之间。髌骨带3个研究主要是使用髌骨带进行治疗。Crossley是1级水平。这些研究随机对照比较特定的锻炼和矫形髌骨带,和安慰对照组。治疗组的患者疼痛减轻明显,虽然安慰剂组的效果有中等疼痛改善。Whittingham发现股四头肌锻炼结合髌骨带不管怎样都能得到中度以上改善。髌骨支具和膝关节支具二个研究都是2级水平。Lun发现使用髌骨带或者膝关节套都能得到中度改善。相反,以下研究认为股四头肌锻炼,他们发现家庭锻炼效果有限,也不支持进行联合膝关节支具联合家庭锻炼。DISCUSSION讨论髌股关节疼痛是最常见而且最具挑战性的膝关节病变。不像前交叉韧带的损伤有特定的损伤机制和治疗方法,患者接受很多种的治疗方法。整体而言,本综述回顾了现存的证据显示很多治疗方法有益于这部分患者。然而股四头肌锻炼仍然是最重要的治疗方法,本研究支持另外进行髋部肌肉锻炼。证据显示其他的干预诸如髌骨带,髌骨支具,膝关节支具,踝部支具的使用,和锻炼相比效果不佳。以下部分解释了这些发现和提供了临床治疗的方法。髋关节锻炼计算机模拟和尸体模型显示过度的髋内收或者髋内旋会增加外侧髌股关节结构的压力这些活动会增加这部分区域的力量。这些发现导致随后的研究检查髌股关节疼痛的髋关节功能。Souza和Power最近使用常规的MRI对股骨结构,肌肉力量和跑步时的动力学进行分析。整体而言髌股关节疼痛的患者显示股骨的内倾角度大但是股骨的前倾角没有变化。他们认为髋关节力量减弱和大的股骨内倾会导致外侧髌骨关节压力增大在计算机模拟中和尸体模型中。逐步回归显示髋关节伸展时间,而不是股骨结构是髋关节内旋的唯一前提因素。这些发现注重了髋部肌肉对于控制股骨运动和合作的结果动其他研究中的复合,髋部力量下降,下肢动力学改变。本综述发现髋部肌肉锻炼有利于髌股关节疼痛患者。中等证据支持髋关节外展和外旋锻炼,可能会进一步锻炼髋关节的屈伸。虽然所有的研究规定的锻炼时间显示需要确定锻炼的时间,因此,临床应该强调锻炼增加次数,特别是那些活动量要求多的患者。本综述中的文章缺陷是没有关注神经肌肉因素在锻炼的强度和时间差异上在膝和髋关节。初步证据显示股内侧肌的锻炼会影响髋关节功能,未来的研究应该检查神经肌肉因素以及髋关节锻炼的变化因素。股四头肌锻炼髌股关节疼痛患者存在股四头肌力量减弱被认为是髌股关节轨迹异常和髌股关节激次的原因【62】。其他可能影响因素可能是复位或者股内收肌活动延迟现对于外侧肌这会引起外侧髌骨轨迹过度。到目前为止,一些研究者的发现有冲突。甚至在内收肌功能缺陷,目前的证据并不支持单独进行股内收肌尽心锻炼。但是股四头肌负重和不负重功能锻炼治疗髌股关节疼痛的结果是同一的。基本认为进行股四头肌功能锻炼会改善疼痛。然而临床医师更倾向于进行负重锻炼来模仿功能活动,使用非负重锻炼可能一样有效,特别是在股四头肌显著减弱的患者。关键点是患者要在无疼痛情况下锻炼。临床医师应该明白在非负重和负重状态下锻炼对于髌股关节的压力。髌股关节压力在90-45度非负重状态下锻炼和负重状态下0-45度锻炼,髌股关节的压力都是很小的。最后,使用神经电刺激或者生物反馈没有单独股四头肌锻炼的效果好。髌骨带髌骨带是另外一种治疗措施使髌骨轨迹改善,很多时候临床医师在进行髌骨带之后要求患者进行锻炼以其减轻疼痛和增加VMO的活动。本综述支持使用髌骨带结合功能锻炼至少是短期治疗髌股关节疼痛。髌骨带会减轻症状的原因目前还不清楚,虽然初始的理论是改善髌骨力线,以前的研究显示髌骨带对于维持力线是无效的或者在随后的锻炼中。因此,患者使用髌骨带的益处可能来自神经肌肉的控制或者自体感受的输入在使用的时候。髌骨带可以改善疼痛以便患者进行无痛的股四头肌锻炼。使用MRI评估髌骨动力学,Derasari评估了髌骨关节位置异常或者旋转在髌股关节疼痛的患者在使用髌骨带前后。他们发现髌骨带主要是导致髌骨在股骨髁的下面进行活动。增加髌骨接触面在滑车会减轻髌股关节压力可以部分的解释髌骨带的作用。和髌骨带一样。临床医师同时使用髌骨带和膝关节支具以防止和纠正髌骨力线在滑车内。Power检查了疼痛和髌骨接触面积的灌酒和髌骨轨迹。他们报道所有的患者使用支具疼痛减轻,MRI显示髌骨接触面积增加。认为髌骨支具可以移动髌骨接触在股骨滑车内而不会滑动进而产生激惹。这些发现解释了为什么Lun单独使用支具会有中度的减轻疼痛。厂商的理论是疼痛是由于股四头肌锻炼过程中髌股关节压力增加导致。支具控制膝关节于伸直位使患者负重活动时通过减少股四头肌产生的压力而无痛活动。患者显示没有髌股关节激惹,支具可以调整到膝关节轻度伸直需要增大股四头肌的活动。目前的发现显示膝关节支具对于减轻疼痛有效。就像髌骨带,确切的提高机制不明确。可能机制是重新分布髌骨压力,增加本体感受,提高神经肌肉的控制,允许患者进行无痛股四头肌锻炼。另外的研究需要进一步比较单独的支具和无痛锻炼的比较效果。虽然临床常规的使用踝关节支具去帮助下肢的动力学。很少的研究检查踝部支具对于髌股关节疼痛的治疗在过去的10年内。更多的,确切机制目前不清。没有研究在这个综述中检查了踝部支具使用前后的动力学改变,这也导致不能对其作用机制进行分析。然而,Barton发现足部俯倾和髌股关节疼痛之剑存在明确关系。Boling确认了增加足舟骨的下垂是髌股关节疼痛的风险因素。这下发现表明纠正过度的俯倾对于这一类患者有益。相反,报道了其他的研究需要确定如果使用足部支具减轻疼痛是由于动力学或运动改变引起。另外证据需要确认患者从足部支具获得了好处。这些研究显示足部支具会增强锻炼的效果。进一步研究本综述的结果支持持续的使用股四头肌锻炼和髋部加强锻炼。虽然没有数据结论性的确认单独的髋部锻炼比单独的股四头肌锻炼有限。作者发现一些干预手段对于髌股关节疼痛有效。本综述强调的是单独的髋部锻炼或者其他特定的干预手段对于髌骨关节疼痛的有效性。
最近我在门诊碰到了一类很特异的疾病就诊时的主诉是:腰部疼痛向大腿放射根据这类主诉,医师的第一感官就是腰椎间盘突出症,但是这类患者CT之后没有明显的腰椎键盘突出表现,同时直腿抬高试验阴性。进一步体检发现,髋关节4字征阳性或者弱阳性。考虑髋关节病变。但是,骨盆正位片检查:髋关节没有问题。经过认真的分析之后,本人认为这类疾病可能是由于股外侧的肌群引起。股外侧的肌群包括股外侧肌和阔筋膜张肌。股外侧肌起于股骨大转子根部及股骨粗线外侧唇等处,向下移行于股四头肌腱,止于髌骨上缘、膝关节囊等处。髂胫束为股部阔筋膜的一部分,其上端借臀肌筋膜连于髂嵴,经股外侧肌表面向下止于腔骨外侧髁。综合以上的解剖基础,假如出现髌骨外侧移位,那么就会出现股外侧肌和阔筋膜张肌之间的非细菌性炎症,也就会出现臀部到大腿的疼痛,同时也会出现髋关节4字征的阳性。如果以上的推论是正确的,恢复髌骨的正常轨迹这类疾病就能够得到有效的治疗。这是我二周之前得到的推论,经过门诊8例这样患者的治疗证实,这个推论是正确的,但是真的目前没有这类疾病的命名。
方法:1,坐位将膝关节伸直放松,脚尖朝上; 2,绷直膝关节,抬高整个下肢,到和座椅平行即刻,维持10秒钟; 3,放松,休息五秒钟; 4,重复以上动作,每次做10个以上动作;5,每天20次,坚持一周。在这一周内少下地行走,不上下楼梯,不做下蹲动作。目的:维持髌骨在正常的髌骨轨迹上,使髌股关节更为匹配。适合患者:老年髌股关节炎(主要表现为不能下蹲、上楼、膝关节肿胀)、髌股关节紊乱(青年人爬山之后疼痛、肿胀和股骨髁软骨损伤)、类风湿性膝关节炎发作期。
前言跟腱炎是体育爱好者的常见疾病[1,2],据估计30-50%的运动伤是肌腱紊乱[3]。跟腱损伤经常导致运动停止和影响日常生活[4]。保守治疗效果不佳有25-40%的患者需要手术治疗[1,4]。很多病理和病因被提及,但是目前还没有研究确认直接相关的因素[1,2]。组织学检查显示存在不正常的组织修复和退变。抗炎药物以前用来治疗慢性肌腱病没有获得良好效果[1]。目前使用的PRP局部注射的方法被寄予厚望[5]。从全血中提取血小板能够释放很多种生长因子参与到软组织的修复过程中[6]。本研究的目的是观察PRP痛点注射治疗慢性跟腱炎的临床效果,包括疼痛的缓解,功能的改善以及影像学的改变。患者和方法患者:2010年12月-2012年1月间共计15例慢性跟腱炎患者,患者平均年纪为22.5±3.5岁(18-35岁),男性10例,女5例。慢性跟腱炎的诊断由本文第一作者,骨科副主任医师在门诊根据病史和影像学资料进行判断。诊断有疑问的经科内会诊,明确诊断。跟腱炎的临床表现为:步态异常,行走痛,疼痛点位于跟腱附着点周围及足后跟。压痛明显,局部肿胀,皮温不高。MRI显示在跟腱附着点及其周围T2相有高信号影。诊断的过程中排除了痛风、跟腱断裂、类风关、骨性关节炎等疾病。本组所有的患者病史均超过1年(平均1.5年,1-3年),10例患者由于疼痛停止了学业和工作(6例学生,2例现役军人,2例工人)。在进行PRP治疗前经过多种治疗,包括非甾体类消炎镇痛药、糖皮质激素局部封闭、理疗、微波震荡等,效果均不理想。本研究得到了我院伦理委员会的通过。在治疗前,告知每个患者以下情况:1,PRP治疗跟腱炎是一种新的治疗方案,目前国内研究的很少,PRP治疗跟腱炎有理论依据:;2,由于是新的治疗方法,PRP不保证有效果。同时患者有义务配合研究者定期随访以便总结临床经验;3,PRP从自体静脉血提取,不存在感染和排异的危险;4,签署知情同意书。方法1,PRP的制备:排除血液系统相关疾病,患者门诊抽取静脉血20ml,分别放置入5ml抗凝管内,应用两步离心法制备PRP[7,8],两次离心条件分别为250×g、离心10min及1500×g、离心6min。在第一次离心后,抽取白细胞及其下2mm的红细胞,注入新的离心管进行第二次离心。取全血、PRP以及离心后的上清液,即贫血小板血浆(platelet-poorplasma,PPP),应用全自动血液分析仪检测其中血小板和白细胞含量。每一试管内提取PRP0.5ml,备用。2,无菌性的检测:取废弃的PPP1ml进行细菌培养,排除PRP受污染的可能,因为PPP悬浮在PRP的上方,因此PPP如不受细菌污染,PRP不存在细菌污染的可能。3,局部痛点注射:局部严格消毒后,确定患者的痛点,痛点为3-5点平均为4.5个点。22号针头进行痛点注射,注射前不应用局麻药(利多卡因或其他)根据局部疼痛情况,注射PRP的量进行分配。局部注射后,让患者活动踝关节,告知患者踝关节不负重活动不受限制,不需要别的药物治疗。建议休息2天,鼓励患者进行足部理疗和功能锻炼,一周后无特殊不适可以负重行走。一周后患者感到仍然有痛点,经检查不是第一次疼痛部位而且疼痛程度较前减轻,疼痛点不多平均2.5个。二周后如患者仍然有痛点再次进行确认,痛点部位为1-2个,再次PRP注射治疗。4,治疗后三月时对患者进行门诊随访。6月、12月对患者进行电话或门诊随访。采用VAS-A评分系统(ValidatedVictorianInstituteofSportsAssessment-Achilles,0-100分,分值越高表明疼痛不明显,活动能力越强)和FFI指数(Footfunctionindex)对踝关节功能评分(FFI,共100分,分值越高疼痛越明显,活动能力下降)评分系统对注射前和每次随访时进行评估。5,MRI检查:所有的患者治疗前均行MRI检查明确跟腱炎的诊断,治疗后6个月再次做MRI检查观察局部的软组织信号改变。2结果:2.1人血细胞成分检测:人全血血小板及白细胞含量分别为(257±40)×109/L和(7.2±0.6)×109/L;PRP中分别为(1643±180)×109/L和(40.6±2.4)×109/L,分别为全血的6.8倍和5.5倍,差异有统计学意义(P<0.05);PPP中分别为(28.0±4.0)×109/L和(0.4±0.1)×109/L,显著低于全血和PRP中含量(P<0.05)。2.2细菌检测:所有的PPP中均未培养出细菌,所有患者PRP注射局部未出现红肿热痛等感染症状。2.3临床结果:所有的患者都得到了至少6个月的随访(平均14.5个月,6-18个月)均未服用非甾体类药物,在一周内患者均表示疼痛有明显好转,但是还存在疼痛,经仔细体检发现,疼痛部位不是先前局部注射部位。由于疼痛缓解明显而且不在原来的疼痛点,这些患者均要求继续采用PRP局部注射治疗,经过再次治疗后,有6例患者第3周时还有疼痛没有消失,继续采用局部注射的方法。第3周时的痛点和前二次痛点有部分重叠。经过三次治疗后8例患者局部没有压痛。7例患者在后足跟内侧存在局限性压痛,但是疼痛不明显,步态正常,不影响正常的生活和工作。在治疗后一周即发现跟腱附着点及后足跟部位的肿胀消退明显和健侧相比没有差别。最后随访时10例停止了学习和工作的患者,2例军人继续服役,从事了文职工作不参加训练;工人恢复了工作,诉后足跟内侧行走时疼痛;6例学生均回到了学校,但是要求开具诊断证明不参加体育活动。所有患者诉行走超过30分钟,足后跟内侧会出现疼痛;超过2小时后,足跟痛会加重,患者自行调节,减少活动后症状缓解。2.4评分系统结果:治疗前VAS-A平均为16.2±4.4分,治疗后3个月随访时平均为54.4±6.5分,,最后随访时为50.3±6.2分,治疗后和治疗前相比具有统计学意义(P=0.001<0.05);三月时和最后随访时相比没有统计学差异(P=0.45)。FFI指数治疗前为64.5±5.2分,术后三月时为32.3±4.5分,最后随访时为34.3±2.5分。治疗后和治疗前相比具有统计学意义(P=0.005<0.05)。治疗后比较没有统计学意义(P=0.62)2.5MRI检查:术后MRI显示跟腱周围炎症消退明显如图1所示。经二位MRI专业副主任医师会诊确认治疗后MRI影像改善。主要表现为跟腱周围的软组织T2像的高信号影消退,后足跟部位的软组织紊乱征象得到改善。跟腱附着点跟骨骨髓水肿情况较前好转。3.讨论对于慢性跟腱炎的治疗,目前保守治疗方法很多,包括:非甾体类药物、体外冲击波治疗、局部封闭、中医理疗、肉毒素治疗、局部注射糖皮质激素等,但是保守治疗效果不佳,有大约25-40%的患者要进行手术治疗[1-3,9]。自体PRP具有操作简单,并发症低,相对有效和低廉的特点。基础研究[10,11]显示PRP对于腱性组织的愈合具有促进作用,但在慢性肌腱炎组织标本中发现,在组织内不存在炎性细胞,而是正常的组织修复过程受到抑制,组织内血管内皮生长因子受体-1,2明显增多(VEGFR-1,2),这可能是慢性跟腱炎的主要病因。理论上,PRP能够通过释放多种生物活性生长因子如血小板来源生长因子,变形生长因子-beta,纤维生长因子,血管内皮生长因子,胰岛素样生长因子-1和表皮生长因子,这些生长因子在组织的再生中起着重要的作用。目前文献报道PRP用于治疗慢性跟腱炎但是治疗结果不一。Devos[12]最近在一个PRP和生理盐水的双盲对照治疗跟腱中间部分病显示需要进一步的临床研究中报道二组之间没有显著性差异,虽然二组都比治疗前有好转。相反,Monto等报道通过功能评估和MRI检查证明结果良好[13]。Gaweda报道了14个跟腱中部病患者的结果[5],随访18个月,发现AOFAS后足评分显著改善,超声检查也有显著改善。最近RichardF.O[14]的研究发现,经过PRP注射治疗后疼痛缓解明显但是MRI没有改善。本研究发现,单独一次注射PRP后疼痛仍然存在但不是注射部位。我们认为本组患者的病史较长,疼痛部位广泛,而且治疗前的触诊疼痛剧烈,需要多点注射。第一次注射平均注射部位为4.5个,注射部位是触诊疼痛最明显的部位,这个部位的疼痛缓解后其他次要部位的疼痛被觉察,患者在第二次体检触诊时也认为没有第一次疼痛剧烈而且平均注射部位只有2.5个。在治疗前二个患者得到了初步的经验后,告知患者没有注射的部位可能会出现疼痛,让患者记住初次注射部位。当患者发现疼痛点不是来自以前的痛点后,对治疗更有信心,同时也愿意配合治疗。这也是本组患者没有失访的原因。有研究[15]使用超声对疾病部位进行病变部位定位PRP注射,我们认为这部分患者疼痛部位过于广泛,不是点状疼痛,也不是点状病变。单次超声定位PRP注射不能够有效的缓解疼痛。这可能是目前这部分患者治疗效果报道结果不一的原因。目前的研究[12,13]没有说明PRP注射的次数和注射部位的多少。我们认为慢性跟腱炎患者疼痛部位广泛,单次单一部位注射不能够取得良好的结果。本组患者在足后跟部位和健侧相比都存在程度不一的肿胀,第一次PRP多点注射后肿胀消退非常明显,一周后和健侧相比已经不能发现肿胀。即使最终随访时患者诉行走后局部疼痛加重也没有发现肿胀,具体原因不明。本组患者术后6个月MRI检查和PRP治疗前相比,影像学有了很大的改善但不是正常影像学表现。MRI在软组织疾病的诊断过程中具有重要的作用而且很敏感,通过局部的信号改变能够发现病变[14]。本组患者治疗后的临床表现和MRI改变相吻合。在跖筋膜炎的治疗过程中,有学者[16]发现随着时间的延长,患者的症状逐渐得到提高,而MRI改变不明显,本组病例得到的结果和报道不一致,但是随访的时间不足,需要进一步的观察。结论慢性跟腱炎患者病变广泛,需要多点多次注射PRP才能获得较好的临床和影像学结果。
前言:肱骨外上髁炎俗称网球肘,是骨科门诊肘关节最常见的疾病之一。网球肘病理组织检查发现不是急性炎症而是肌腱过度劳损和不正常的血管纤维组织退变相互作用的结果[1,2]。对于网球肘临床多采用保守治疗,包括:非甾体类药物、体外冲击波治疗、局部封闭、中医理疗、肉毒素治疗、局部注射糖皮质激素和自体全血等,绝大部分患者能够获得满意的临床效果。其中,糖皮质激素+利多卡因局部注射应用最多[3],部分患者经过治疗无效。PRP含有多种高浓度的血小板源性生长因子诸如beta-变形生长因子,表皮生长因子等。最近的研究表明PRP对于体内韧带和肌腱的修复具有促进作用[4]。本研究的目标是评估PRP治疗经糖皮质激素治疗失败后网球肘的临床疗效。1资料和方法:1.1 一般资料:本组共30例,男10例,女,20例;年龄31-65岁,平均44.5±2.5岁。左肘 8例, 右肘22例;发病时均为肘关节外侧疼痛,20例患者疼痛牵涉到前臂中部;用力握拳、 伸腕时可加重,不能完成拧毛巾、 扫地等细小的生活动作,影响日常生活。治疗前体检:所有患者均存在肱骨外上髁、桡骨小头或二者之间局限性压痛,Mill征阳性;10例患者不能主动伸直肘关节。网球肘的诊断由研究者,副高骨科医师进行确定,排除颈椎病、肘关节创伤、关节畸形、骨性关节炎,尺神经、桡神经卡压、类风关等疾病。对于诊断有疑问的患者请本文作者,高年资骨科主任医师进行会诊并且做相关检查确定诊断。本组所有的患者均经过1次及以上的糖皮质激素(得宝松,醋酸泼尼松)+2%利多卡因的局部注射治疗,平均2.5次。在注射糖皮质激素前均经过口服非甾体类药物或者(和)理疗。在治疗前,告知每个患者以下情况:1,PRP治疗网球肘是一种新的治疗方案,目前国内研究的很少,国外报道也不多,但是PRP治疗网球肘有理论依据[12,13];2:由于是新的治疗方法,PRP不保证有效果。同时患者有义务配合研究者定期随访以便总结临床经验;3,PRP从自体静脉血提取,不存在感染和排异的危险;4,签署知情同意书。1.2 方法:1, PRP的制备:排除血液系统相关疾病,患者门诊抽取静脉血20ml,分别放置入5ml抗凝管内,应用两步离心法制备 PRP[5,6], 两次离心条件分别为 250 × g、 离心 10 min及 1500 × g、 离心 6min。在第一次离心后,抽取白细胞及其上的血清层,注入新的离心管进行第二次离心。取全血、 PRP 以及离心后的上清液, 即贫血小板血浆 (platelet-poor plasma,PPP),应用全自动血液分析仪检测其中血小板和白细胞含量。每一试管内提取PRP0.5ml,备用。2, 无菌性的检测:取废弃的PPP 1ml进行细菌培养,排除PRP受污染的可能,因为PPP悬浮在PRP的上方,因此PPP如不受细菌污染,PRP不存在细菌污染的可能。3, 局部痛点注射:局部严格消毒后,确定患者的痛点,痛点为2-5点,平均2.5点。22号针头进行痛点注射,注射前不应用局麻药(利多卡因或其他)根据局部疼痛情况,注射PRP的量进行分配。局部注射后,让患者活动肘关节,告知患者肘关节的活动不受限制,不需要别的治疗。建议休息2天,鼓励患者恢复日常生活但不做持重和反复的肘关节活动,一周后无特殊不适可以持重。4, 评估:治疗前、一周、一月、二月、三月时对患者进行电话或者门诊随访。采用VAS疼痛评分系统(Visual analog pain scale, 0-100分,0分表示没有疼痛,100分表示非常疼痛)和Mayo医院肘关节评分(Mayo Clinic Performance Index for the Elbow,共100分,疼痛45分,稳定度10分,活动度20分,关节功能25分)评分系统对注射前和每次随访时进行评估,90分以上为优,75-89分为良,60-74分为一般,60分以下为差[7]。5, 统计方法:所有资料均为计量资料,经检验符合正态分布的用表示,不符合正态分布的用M(Q)表示,利用秩和检验对治疗前后各组进行比较,P<0.05为差异有统计学意义,使用SPSS 16.0软件进行分析。2 结果:2.1 人血细胞成分检测:人全血血小板及白细胞含量分别为(257±40)×109/L 和 (7.2±0.6)×109/L ; PRP 中分别为(1643±180)×109 /L和(40.6±2.4)×109 /L, 分别为全血的 6.8倍和 5.5 倍, 差异有统计学意义 (P < 0.05); PPP 中分别为(28.0±4.0)×109 /L 和(0.4±0.1)×109/L,显著低于全血和 PRP 中含量(P < 0.05)。2.2 细菌检测:所有的PPP中均未培养出细菌,所有患者PRP注射局部未出现红肿热痛等感染症状。患者全身一般情况良好,在随访的第1周内未出现发热,头痛、头晕等症状。1例患者在一个月随访时出现发热头晕,经门诊复查确认为感冒。2.3 临床结果: 所有的患者均未服用非甾体类药物和其他的局部治疗,在一周内患者均恢复了正常的工作,有5例患者仍然疼痛,复诊后发现疼痛点不在注射点,由于疼痛缓解明显,这些患者均要求继续采用PRP局部注射治疗,经过再次治疗后,疼痛消失,仅有2例患者经过二次治疗后仍然疼痛但患者诉疼痛较前明显缓解能够正常生活。2.4 VAS疼痛评分和Mayo肘关节评分:,治疗前后各组VAS评分比较,差异有统计学意义(P<0.001),两两比较结果显示,治疗前>治疗后1周>治疗后1个月>随访结束时(P<0.05)。见表1。,治疗前后各组MAYO肘关节评分比较,差异有统计学意义(P<0.001),两两比较结果显示,治疗前<疗后1周<治疗后1个月<随访结束时(P<0.05)。见表2。5例患者出现注射点之外的痛点,进行了第二次痛点注射。1个月后3例患者没有疼痛,2例患者仍然有疼痛,但较前明显减轻,没有寻求其他治疗方法。3 讨论:网球肘患者均为门诊患者,随访困难。在本研究中,研究者通过与患者沟通达成了治疗和随访的协议,保证了对患者的及时随访。本组患者在糖皮质激素局部治疗前都经过口服药物或者理疗,这些措施无效后,患者寻求治疗的主动性高,所有的门诊糖皮质激素治疗失败的患者都愿意配合治疗,因此短期内有15例患者。网球肘有多种治疗方法。糖皮质激素+利多卡因局部注射是目前最常采用的。美国骨科协会在美国调查显示93%的网球肘的治疗采用了糖皮质激素局部封闭方法。目前的系统性回顾显示其远期疗效受到质疑[10,1]。Jobe和Ciccotti[11]认为表皮注射糖皮质激素会导致皮下肿胀而肌腱内注射会导致肌腱内部结构的永久性改变,临床采用糖皮质激素治疗需要谨慎。最近PRP和糖皮质激素治疗网球肘的对比研究显示,PRP取得了比糖皮质激素治疗更好的临床效果,而且这种效果持续的时间更长[12]。但目前尚无PRP治疗糖皮质激素局部封闭网球肘失败的疗效临床报道。网球肘的组织病理免疫组化显示血管形成因子受体1,2(VEGFR-1,2)显著增多,而局部的生长因子不足[13]。Connell DA etal应用自体全血治疗肱骨髁上肌腱炎取得了良好的疗效,他们认为可能是由于全血中血小板释放各种生长因子促进了局部肌腱损伤的修复[14]。随后,Christos 和Thanasas 等[15,16]应用PRP和自体全血治疗肱骨髁上炎的疗效进行了比较,发现PRP的治疗效果更好,认为PRP对于网球肘的疗效关键的因素是PRP中血小板的浓度。PRP的制作方法有很多[5,6],每种方法所获取的PRP浓度并不一致,本文采用的方法是二种方法的配合,第一次离心,离心力小,有利于血小板在红细胞层上沉淀,经过收集血清后,再用大离心力使血小板沉淀到底部,有利于血小板的收集利用。经过检测证实,提取的PRP浓度平均为未经分离全血的6.8倍,达到了治疗所要求的浓度。本组病例未发现注射自体PRP后局部红肿热痛等感染症状和全身不适、发热等传染病症状,PPP细菌培养也未发现细菌,说明自体PRP局部注射是安全的。目前大部分的文献报道注射方法为一个皮肤穿刺点进行多点注射[15,16]。我们发现有些患者的疼痛部位较为广泛,经一个皮肤点进行多点注射并不能完全兼顾所有的痛点,这可能是文献报道有不少患者注射PRP后仍然存在疼痛的主要原因[17]。本组病例5例患者在注射后一周仍然存在肘关节外侧疼痛,复诊时发现疼痛点并不在局部注射点,而是第一次未注射到的部位。经过再次注射后疼痛消失(仅2例残留疼痛,但是患者对结果满意)。有文献认为在B超引导下进行注射[14],能够使PRP准确到达病变部位,我们认为注射前进行按压确定痛点更具可操作性和准确性。注射部位根据患者的痛点进行,尽可能多点注射(这在慢性跟腱炎的患者中更明显,作者经验,具体资料尚未发表)。目前多点、多次痛点注射的方法文献没有提及,这可能是部分文献[17]报道PRP治疗网球肘效果不佳的原因。总之,本研究短期随访结果显示PRP能够有效的治疗糖皮质激素注射失败的网球肘,是临床治疗这类顽固性网球肘的良好方法。同时,本方法操作简单,价格低廉适于基层医院推广。
前言:肱骨外上髁炎俗称网球肘,是骨科门诊肘关节最常见的疾病,占我院骨科门诊的11.5%。网球肘病理组织检查发现不是急性炎症而是肌腱过度劳损和不正常的血管纤维组织退变相互作用的结果[1,2]。多采用保守治疗,包括:非甾体类药物、体外冲击波治疗、局部封闭、中医理疗、肉毒素治疗、局部注射糖皮质激素和自体全血等,绝大部分患者能够获得满意的临床效果,但部分患者经过治疗无效。最近的综述显示部分治疗方法效果不佳[3]。PRP含有很多高浓度的血小板源性生长因子诸如beta-变形生长因子,表皮生长因子等。最近的综述表明PRP对于体内韧带和肌腱的修复具有促进作用[4]。本研究的目标是评估PRP治疗慢性网球肘的临床疗效。1资料和方法:1.1一般资料:本组共25例,男8例,女,17例;年龄31-58岁,平均42.5±3.5岁。左肘7例,右肘18例;无明确搬重物或运动损伤史。发病时均为肘关节外侧疼痛,10例患者疼痛牵涉到前臂中部;用力握拳、伸腕时可加重,不能完成拧毛巾、扫地等细小的生活动作,影响日常生活。治疗前体检:所有患者均存在肱骨外上髁、桡骨小头或二者之间局限性压痛,Mill征阳性;3例患者不能主动伸直肘关节。网球肘的诊断由研究者,副高骨科医师进行确定,排除颈椎病、肘关节创伤、关节畸形、骨性关节炎,尺神经、桡神经卡压、类风关等疾病。对于诊断有疑问的患者请本文作者,高年资骨科主任医师进行会诊并且做相关检查确定诊断。顽固性网球肘定义为:病程大于3个月,经过至少一种以上的保守治疗(口服非甾体类消炎镇痛药、膏药外用、针灸理疗、局部封闭)无效的网球肘患者。本组患者中有15例为顽固性网球肘。在治疗前,告知每个患者以下情况:1,PRP治疗网球肘是一种新的治疗方案,目前国内研究的很少,国外报道也不多,但是PRP治疗网球肘有理论依据:;2:由于是新的治疗方法,PRP不保证有效果。同时患者有义务配合研究者定期随访以便总结临床经验;3,PRP从自体静脉血提取,不存在感染和排异的危险;4,签署知情同意书。1.2方法:1,PRP的制备:排除血液系统相关疾病,患者门诊抽取静脉血20ml,分别放置入5ml抗凝管内,应用两步离心法制备PRP[5,6],两次离心条件分别为250×g、离心10min及1500×g、离心6min。在第一次离心后,抽取白细胞及其上的血清层,注入新的离心管进行第二次离心。取全血、PRP以及离心后的上清液,即贫血小板血浆(platelet-poorplasma,PPP),应用全自动血液分析仪检测其中血小板和白细胞含量。每一试管内提取PRP0.5ml,备用。2,无菌性的检测:取废弃的PPP1ml进行细菌培养,排除PRP受污染的可能,因为PPP悬浮在PRP的上方,因此PPP如不受细菌污染,PRP不存在细菌污染的可能。3,局部痛点注射:局部严格消毒后,确定患者的痛点,痛点为2-5点,平均2.5点。22号针头进行痛点注射,注射前不应用局麻药(利多卡因或其他)根据局部疼痛情况,注射PRP的量进行分配。局部注射后,让患者活动肘关节,告知患者肘关节的活动不受限制,不需要别的治疗。休息二天,鼓励患者恢复日常生活和工作,无特殊不适可以持重和用力。4,评估:治疗前、第一天、一周、一月、二月、三月时对患者进行电话或者门诊随访。采用VAS疼痛评分系统(Visualanalogpainscale,0-100分,0分表示没有疼痛,100分表示非常疼痛)和Mayo医院改良肘关节评分(ModifiedMayoClinicPerformanceIndexfortheElbow,共100分,疼痛45分,稳定度10分,活动度20分,关节功能25分)评分系统对注射前和每次随访时进行评估,90分以上为优,75-89分为良,60-74分为一般,60分以下为差[7]。2结果:2.1人血细胞成分检测:人全血血小板及白细胞含量分别为(257±40)×109/L和(7.2±0.6)×109/L;PRP中分别为(1643±180)×109/L和(40.6±2.4)×109/L,分别为全血的6.8倍和5.5倍,差异有统计学意义(P<0.05);PPP中分别为(28.0±4.0)×109/L和(0.4±0.1)×109/L,显著低于全血和PRP中含量(P<0.05)。2.2细菌检测:所有的PPP中均未培养出细菌,所有患者PRP注射局部未出现红肿热痛等感染症状。患者全身一般情况良好,在随访的第1周内未出现发热,头痛、头晕等症状。1例患者在一个月随访时出现发热头晕,经门诊复查确认为感冒。2.3临床结果:所有的患者均未服用非甾体类药物和其他的局部治疗,在一周内患者均恢复了正常的工作,有4例患者仍然疼痛,复诊后发现疼痛点不在注射点,由于疼痛缓解明显,这些患者均要求继续采用PRP局部注射治疗,经过再次治疗后,疼痛消失,仅有一例患者经过二次治疗后仍然疼痛但患者诉疼痛较前明显缓解能够正常生活和工作。2.4VAS疼痛评分和Mayo肘关节评分:治疗前,平均VAS评分为80.3、MMSE评分为56。2周之后,平均VAS评分为33,改善60%;MMSE评分平均为28改善了50%。1个月平均VAS评分15.4改善81%,MMSE评分为21.3,改善62%。最后一次随访,平均VAS评分为8,改善90%,Mayo评分为13,改善76%;经过治疗和未经过治疗患者之间VAS和MMSE评分没有统计学差异(具体资料未显示)。3讨论:网球肘患者均为门诊患者,随访困难。在本研究中,研究者通过与患者沟通达成了治疗和随访的协议,保证了对患者的及时随访。为了消除患者对新的治疗方法作用过度迷信的心理作用,在注射前患者均被再三告知PRP治疗不一定有效,目前这方面的研究国内很少,国内文献没有报道。这导致本研究在短期内有15例顽固性患者参与,同期初次就诊的患者仅为10例愿意参与本研究。顽固性网球肘患者都经过了其他的保守治疗且效果不佳,这一部分患者有积极治疗的需求,这从另一个层面说明本研究是在患者充分知情的基础上进行的。网球肘有很多种治疗方法。对于患者而言迅速的缓解症状和便宜很重要。如果休息和简单的治疗不能够得到良好的结果,患者就要寻求其他的治疗方案。常见的治疗方法是理疗,最近一个meta分析显示理疗的长期治疗价值证据不足[8,9]。糖皮质激素已经被广泛的用于治疗这种疾病。AAOS美国调查显示93%的网球肘治疗采用了糖皮质激素局部封闭治疗但是研究显示疗效受到质疑[10,11]。Jobe和Ciccotti[12]认为表皮注射糖皮质激素会导致皮下肿胀而肌腱内注射会导致肌腱内部结构的永久性改变。同时有综述显示糖皮质激素治疗的远期效果不佳。本组15例患者经过其他多种方法治疗,有5例患者有过注射糖皮质激素史,和初次发作患者相比,PRP注射后VAS和MMES评分均显著改善且二组之间没有差异,说明PRP治疗效果不受以前治疗史的影响,对顽固性网球肘同样有效。ConnellDAetal应用自体全血治疗肱骨髁上肌腱炎取得了良好的疗效,他们认为可能是由于全血中血小板释放各种生长因子促进了局部肌腱损伤的修复[13]。在随后,Christos和Thanasas等[14,15]应用PRP和自体全血治疗肱骨髁上炎的疗效进行了比较,发现PRP的治疗效果更好。PRP对于网球肘的疗效关键的因素是PRP中血小板的浓度。PRP的制作方法有很多[5,6],每种方法所获取的PRP浓度并不一致,本文采用的方法是二种方法的配合,第一次离心,离心力小,有利于血小板在红细胞层上沉淀,经过收集血清后,再用大离心力使血小板沉淀到底部,有利于血小板的收集利用。经过检测证实,提取的PRP浓度平均为未经分离全血的6.8倍,达到了治疗所要求的浓度。本组病例未发现注射自体PRP后局部红肿热痛等感染症状和全身不适、发热等传染病症状,PPP细菌培养也未发现细菌,说明自体PRP局部注射是安全的。目前大部分的文献报道注射方法为一个皮肤穿刺点进行多点注射[14,15]我们发现,有些患者的疼痛部位较为广泛,经一个皮肤点进行多点注射并不能完全兼顾所有的痛点,这可能是文献报道有不少患者注射PRP后仍然存在疼痛的主要原因。本组4例患者在注射后一周仍然存在肘关节外侧疼痛,复诊时发现疼痛点并不在局部注射点,而是第一次未注射到的部位。经过再次注射后疼痛消失(仅1例残留疼痛,为第一个患者,局部注射的PRP为3ml,但是患者对结果满意),这说明,PRP的局部弥散作用不强。注射需要根据患者的痛点进行,要求注射医师在注射前明确疼痛点,尽可能多点注射(这在慢性跟腱炎的患者中更明显,作者经验,具体资料尚未发表)。同时,作者发现一个有趣的现象:所有的患者在注射PRP前局部均未注射局麻药(利多卡因等),注射PRP10分钟后对痛点进行按揉以促进PRP弥散的过程中发现,局部疼痛缓解明显。患者的感觉是局部酸胀感,疼痛缓解的具体原因不明。本研究存在三个方面的缺陷:1,随访时间短,PRP局部注射治疗网球肘的长期疗效目前不能得出结论。2,病例数积累不多。3,本研究未分对照组,需要在未来的研究中进行双盲、安慰剂对照、前瞻性多中心治疗方案,以增强研究结果的客观公正性。总之,本研究短期随访结果显示PRP治疗网球肘获得了良好的临床结果,同时治疗费用低廉,安全性高值得在网球肘治疗中进行临床推广。
INTRODUCTION在膝关节骨性关节炎的发生和发展过程中机械因素被认为起着作用【1,2】。特别是膝关节的力线在其中发生着重要的作用【3,4】。膝关节的力线决定着膝关节的力学分布。在正常的步态中,70%的膝关节力量通过内侧间室【5】,地面的反作用力通过膝关节的内侧。力线畸形是局部因素影响着膝关节的力量。内翻畸形常见的胫股关节炎的表现,主要是由于增加了地面反应力并进一步增加了内侧间室的压力【6,7】。结果,内翻畸形是这个间室骨性关节炎的主要因素【4,8,9】。股四头肌的力量锻炼是常见的膝关节功能锻炼的方法,因为他会降低疼痛和改善功能【10-12】。然而,股四头肌锻炼对于膝关节力学影响和疾病的进展目前知道的不多,也不知道这种锻炼是否受膝关节的力线异常影响。最近一个长期研究发现股四头肌加强锻炼会增加膝关节力线异常患者的骨性关节炎的进展但是不会增加力线正常的膝关节。【13】研究者认为力线异常的膝关节不能正常的分布肌肉力量进而增加膝关节的压应力【14】。这种效应会被膝关节力线异常加重。也就是说,局部不正常如力线异常会使肌肉力量成为致病原【3,15】。膝关节压应力的增加和这种疾病的进展相关【16】。一种常见的粗略分析膝关节内侧负重的方法是膝关节外展同时通过三维步态进行分析。膝关节外展时和内侧到外侧膝关节力学比例,外展的越大说明内侧间室的压应力越大【5,14,17】。膝关节外展瞬间和膝关节的严重程度和OA的进展有关。据我们所知,没有研究评估了股四头肌锻炼在膝关节内收时对于膝关节骨性关节炎的影响。本研究的目的是观察12周的股四头肌锻炼对膝关节内翻,疼痛,功能在内侧膝关节OA的影响在有和没有力线异常患者中进行比较。我们假设内翻畸形会降低股四头肌锻炼的作用导致膝关节膝关节内收时更高的压力和症状加重。PARTICIPANTSANDMETHODS参与者和方法参与者所有的参与者都有胫骨关节炎至少一个膝关节通过评估方法【19】。为了所有的参与者都存在内侧OA,包括的标准是内侧疼痛,内侧间室的骨赘,内侧关节间隙比外侧的大【18】。排除标准是膝关节置换术后,膝关节手术6个月内,关节腔内糖皮质激素和其他注射史在6个月内,系统性的关节疾病,大于5度的膝关节外翻畸形,想进行限制理疗或者下肢力量锻炼。所有的得到了伦理委员会的同意和患者的知情同意。对患者进行电话随访和膝关节的负重片检查。最疼痛的膝关节如果患者双膝都是一样的疼痛都是可以研究的。疾病的严重程度使用K/L评分的方法进行评估,分值越高说明症状越重。膝关节力线异常通过一个研究者进行分析使用Moreland的方法【20】,从膝关节中心向股骨延伸10cm在内外髁中点,向胫骨远端延伸10cm,二线的交点形成的角度为膝关节角度。5度的内翻认为是的内翻,小于5度认为是在中心【13】。每一组被随机的分到股四头肌加强锻炼组和对照组。我们想检测到10%的改变在膝关节内收力在内翻功能锻炼加强组和其他3组。这种改变在临床相关改变之前就出现,由于病变的进展【8】。虽然在Thoratensson等的研究报道了加强锻炼对膝关节内收力的作用在本研究中不可靠。Methods.方法6个有经验的理疗师监督锻炼。教患者5个股四头肌锻炼的方法,每周5天共12周,使用踝关节重量。参与者在锻炼的1,2,3,4,5,7,和10周随访,如果患者没有不适可以加大锻炼的力量。对照组的患者不给于任何治疗。RESULTS107个患者,97个得到随访,91%的回访率。在力线异常的患者中的主诉是89±21%在力线异常中,而在力线正常为86±22%。力线异常的患者在参加时的力量使3.5Kg而在12周后为5.7Kg。力线正常者为虽然参与者不鼓励寻求其他的治疗。但是14个力量加强锻炼组,8个力线异常,6个力线正常,8个对照组,5个力线异常,3个正常组要求进行其他下肢锻炼诸如行走在研究中。在加强锻炼组,力线异常中,4个诉疼痛增加,2个髋部和腹股沟区疼痛,由于干预措施。在参与者中力线正常,3个膝关节疼痛增加,1个报道颈脖子疼痛。他退出了本研究。2个患者在锻炼二周后停止了锻炼胆识还是来回访了。基本资料见表2,如预期的一样,力线异常组的内翻畸形大,在内翻畸形严重程度和疾病严重之间存在相关性。在力线更严重组中,63%的参与者的OA为4级,在力线正常组仅为20%。更多的力线异常锻炼组比正常组的年纪大。DISCUSSION本研究的目的是检查股四头肌锻炼对于膝关节内收,疼痛,功能的影响在膝关节内侧骨性关节炎中是否和力线有关。我们的结果显示加强锻炼12周,在膝关节力线正常与否中不会改变膝关节的内收。这种没有差异和力量不足没有关系。本研究的样本量是107个患者,这个数量比力量和力线关系分析所需要的47个患者大得多。PostHocpower分析使用。虽然在膝关节内收时太小的变化可能不能发现但是很小的变化在临床中的作用不清楚。很少的研究对生物力学和结构对于力量因素的影响进行了研究在膝关节OA中。一个小样本非对照研究评估了8周监控下低下肢力量和神经肌肉控制锻炼在膝关节内收时的影响在13例早期膝关节OA中的作用【33】。和我们的发现一样,作者发现膝关节最大内收时在行走中,在整个锻炼过程中没有显著性改变。观察到在膝关节内收时3.8%的力量增加。然而作者在单腿从椅子上站立中发现膝关节内收减少了14%,认为这种减少可能是由于髋和踝关节对于地面缓冲力力臂的代偿。不清楚这种改变是否会在行走时发生。膝关节内收时刻被认为是出现疾病进展的标志,只有一个研究评估了下肢力量锻炼对于影像学进展的研究在221个老年患者这能够随访30个月【34】。参与者中的功能锻炼组的关节间隙和对照组相比狭窄减少超过37%,这些患者使用的全范围的锻炼,但是结果没有统计学意义。然而,一些方法问题使之不能得到一些结果,一个是力量锻炼确实使股四头肌和腘绳肌的力量增强了在过去的30个月【35】。由于膝关节内收时没有进行评估,不清楚力量的改变是否会引起负重的改变。我们的治疗结果显示股四头肌力量获得了28.7%的增强,可以更好的用于评估股四头肌力量对于膝关节负重的影响。我们使用膝关节内收时作为粗略评估膝关节内侧负重的方法。然而,我们没有排除股四头肌力量加强对于膝关节的压应力的改变,这也会增加膝关节的负重同时增加疾病进展的风险。由于股四头肌跨过膝关节,股四头肌的收缩会导致关节表面靠拢,导致轴向压力增大【36】。因此,虽然股四头肌手术会动态的稳定膝关节增加膝关节的僵硬在踝关节碰撞中【37】,做这些的代价是增加膝关节的压力【14】。虽然我们的研究在膝关节内收时力量没有显著的改变,可能是整体的压力作用于膝关节增加由股四头肌锻炼产生的力量会恶化疾病的进展。我们的研究是第一个特异性的研究股四头肌锻炼对于疼痛和功能的影响根据不同的力线进行分类。我们发现股四头肌力量的加强会减少疼痛在膝关节力线正常的患者中,但是不会在那些力线异常的患者中获得虽然二组发现基础疼痛和股四头肌力量相似。虽然研究发现股四头肌力量的增加在不同的膝关节OA样本中获得了提高【10-12】,但是疼痛改善的机制目前不清【38】。我们的结果有很多种解释。强大的股四头肌力量可以提高膝关节的稳定性,吸收震荡,减轻行走时的地面缓冲力【39】,这会改善膝关节的疼痛。这种机制在力线异常的患者中可能会破坏机械力量的感受由于膝关节囊的延长或者由于力线产生不正常的感觉信号降低股四头肌的收缩【40】。膝关节力线异常会改变股四头肌作用的力线,会增加关节软骨局部压力【13,41】进而会加重膝关节的疼痛。内翻畸形和内侧髌股关节骨性关节炎有关【42】,挛缩的股四头肌会导致髌股关节压力增大【43】。因此,功能锻炼会使力线异常的患者髌股关节的压应力异常进而加重膝关节的疼痛。我们没有发现股四头肌功能锻炼会显著改善功能,虽然在股四头肌功能锻炼之后肌肉力量得到显著提高。这和其他的研究者的结果不一样【11,44,45】,他们发现经过家庭锻炼之后患者的WOMAC功能得到了显著的提高。不想目前的研究,只是单纯的开链锻炼股四头肌力量,他们的研究还涉及到下肢其他肌肉群的锻炼。因此,股四头肌力量增大可能不会影响到整体的功能。锻炼不是进行功能改善的目的可能也是功能改善缺乏的原因。然而,锻炼只是针对股四头肌这可能是设计的问题。我们的研究发现对功能的改善没有影响不是由于力量不足,统计学分析67个参与者发现力线和力量之间的相关性【46】。我们的研究是针对力量设计的,允许股四头肌力量加强锻炼和其他加强和控制组进行比较,同时减少了其他可能的协同作用。对参与者进行力线分类对进一步的股四头肌锻炼对不同患者的作用进行。我们的锻炼方案特异性的诊断股四头肌我们获得了力量的显著提升。在力线异常的参与者中,患者获得了20%的提高而正常组中为27%。这些力量的增加在家庭基础锻炼的范围内【11,44】。然而,我们的演技有一些缺陷。标志物放置用于三维步态分析中,对于评估膝关节在内收时的变化有作用。虽然标准化的解剖标志在一些相同的检查者中的应用减少了这种差异,为了这种方法最佳的可靠性,不清楚是否这种理想的膝关节内收时没有其他测量误差在膝关节内收进行股四头肌锻炼中的改变。另外,在力线异常的患者中,膝关节内翻时膝关节的力线更高,虽然在内翻更大的患者中这是可以理解的,会形成天花板样效应会防止出现更大的膝内翻导致力线畸形更严重在锻炼组。需要注意的是进行单纯的股四头肌功能锻炼在这个研究中不代表膝关节OA中常规应用,通常涉及闭锁功能锻炼针对的是多种肌肉组。虽然在这个研究中没有探讨加强锻炼使用低锻炼量和涉及多种肌肉群。同时,髋关节的外展和膝关节的进展风险因素减少有关在双侧膝关节中【47】,因此会导致加上髋关节的锻炼可能会导致不一样的结果。这是第一个研究显示膝关节OA亚型对于股四头肌锻炼对膝关节疼痛的缓解作用。我们发现表明使用股四头肌锻炼不会显著增加力线异常患者的疼痛。这些患者患者可能从加强肌肉控制和协助中获得好处,但是这些锻炼在膝关节力线异常的患者中得到评估【48】。我们研究得到了其他作者的认同,表明这些治疗膝关节OA的方法应该根据个体进行制定方案,一些影响因素应该得到充分的考虑。【9,13,48】总结,我们发现,股四头肌锻炼不会显著影响膝关节内收时的应力不管在力线异常还是力线正常的参与者中。然而,在力线正常的患者中股四头肌锻炼的效果更好,进一步的研究应该评估进行分类分析局部因素特别是膝关节的力线异常。